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13条推荐意见!甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识解读
作者:管理员    发布于:2021-06-24 15:36:00    文字:【】【】【

    近年来,甲状腺癌的临床发病率逐年上升,其风险评估和临床管理方法也随之发生变化且不断完善,这使得国内不同医疗机构在甲状腺癌的临床诊疗模式和疾病管理方面存在较大差异,尤其是甲状腺癌血清标志物的临床应用方面。


鉴于此,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会组织编写《甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识》,针对合理应用甲状腺癌血清标志物,推出科学辅助甲状腺癌术前、术后的临床诊断和评估的推荐意见:


分化型甲状腺癌(DTC)

1.DTC 术前血清学检测评估

推荐1:所有考虑行手术治疗的甲状腺肿瘤患者,术前均应检测甲状腺功能且包括血清TSH水平

需采取手术治疗的甲状腺肿瘤患者均应检测甲状腺功能,包括血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平。有研究显示[1],甲状腺肿瘤患者如TSH水平低于正常,其结节为恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。


推荐2:Tg不推荐用于甲状腺肿瘤良恶性的诊断鉴别

多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高,包括DTC、甲状腺肿、甲状腺炎症或损伤、甲状腺功能亢进等,目前检测试剂无法区分“正常组织源性”和“肿瘤源性”的Tg,因此血清Tg不能鉴别甲状腺肿瘤的良恶性[2-4]


推荐3:Tg与TgAb可作为甲状腺癌术前常规检测,且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估

术前血清Tg高水平可预测其在术后监测中具有更好的敏感度,术前Tg和TgAb基线值检测,理论上能够评价Tg和TgAb在术后评估中的可靠性。


2. DTC 术前淋巴结细针穿刺洗脱液中标志物检测

推荐4:DTC术前颈部检查发现可疑转移淋巴结,FNA洗脱液中Tg值测定可作为辅助方法选择性用于转移性淋巴结的判定

DTC常见颈部淋巴结转移,超声影像、CT是评估颈部淋巴结转移的常用方法,但仍有其局限性。研究显示,细针穿刺(fine needle aspiration,FNA) 联合洗脱液Tg检测的敏感度、特异性及准确率分别为87.0%、100%和92.2%[5-7]

3. DTC 术后评估、随访中血清学检测

推荐5:DTC全甲状腺切除术后应常规检测Tg与TgAb,且选择同一厂商的Tg和TgAb检测试剂,建议连续检测,用于持续评估术后复发风险及治疗反应


血清学Tg检测受到体内TgAb水平的影响,不同临床研究人群和检测方法显示可有25%~30%的DTC患者首诊时发现TgAb阳性[8]。为实现精准评估,在检测患者血清Tg 的同时应常规检测TgAb。首次检测时间一般应在术后或清甲后3~4 周,专家组建议连续检测Tg 与TgAb,通过其变化趋势评估肿瘤术后复发风险及治疗反应。


DTC的复发风险和疾病相关死亡率会在疾病临床病程和治疗反应的作用下随时改变,因此初始的复发风险分层不能始终不变,而应在随访过程中持续修正[9]


推荐6:DTC行腺叶切除术后,非刺激下Tg与TgAb检测可作为治疗反应评估基线值,Tg水平持续增高则需进一步检查明确是否存在复发转移


DTC行腺叶切除术后1个月行非刺激下血清Tg检测,可作为Tg长期随访及动态风险评估的基线值[10-11]。非刺激下血清Tg水平持续增高的患者,多存在临床可见的病灶,建议进一步行影像学检查以明确病灶[12];稳定或下降的非刺激下血清Tg值是“无病状态”很好的预测指标,其预测准确率可达到80%以上[13]


推荐7:术后持续监测血清Tg与TgAb,对动态风险分层进行持续评估,指导DTC随访方案及治疗决策的调整

DTC全甲状腺切除术后,多数患者术后1个月Tg浓度达到最低点[14-15]。作为术后早期评价指标及重要的预测因子,血清Tg和TgAb值可用于指导临床治疗方案选择。


推荐8:TgAb阳性的DTC患者,通过检测血清Tg及TgAb水平的变化趋势,来持续评估DTC患者术后的疾病状态
术前TgAb阳性的DTC患者在随访过程中必须进行TgAb水平监测。TgAb作为替代指标,其趋势比数值更为重要。血清TgAb水平持续下降提示该患者疾病缓解。与此相反,血清TgAb水平持续上升应怀疑可能疾病复发。血清TgAb水平持续不变被视为无法确定。


甲状腺髓样癌(MTC)


1. MTC术前血清学检测评估


推荐9:怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者,术前应常规检测血清CT,对MTC进行鉴别筛查,CT升高或考虑MTC的患者应同时检测CEA
专家组建议如临床考虑MTC,血清CT和CEA基础值应同时检测。值得注意的是,少部分MTC的患者血清CT值可在正常范围内,且有部分晚期MTC患者可表现为血清CEA明显升高而CT相对降低,有学者认为部分低分化的MTC 也可表现出血清CT和CEA水平正常或同时降低的现象[16]因此,临床医生对于MTC的判定评估在参考血清CT和CEA的同时,还应充分考虑临床及病理结果分析。


推荐10:升高的血清CT值可反映患者体内MTC瘤负荷水平,作为指导MTC临床评估的有力依据

临床医师可通过血清CT水平高低对MTC进行临床评估。有研究表明,当血清CT值>20pg/mL时,淋巴结转移风险增加,血清CT值>500pg/mL时,远处转移的可能性增加[17]。术前血清CT值<10pg/mL的患者行完整的淋巴结清扫可达到“生化治愈”,其术后10年生存率为97.7% [18]


推荐11:确诊MTC的患者多应行全甲状腺切除,并参考影像学及血清CT值对颈部淋巴结转移和清扫范围进行初步判断
影像技术是评估淋巴结是否存在转移的常规手段,术前血清CT值也能有效辅助判断淋巴结转移范围。研究显示[19-20],当血清CT值分别>50、200、500 pg/mL时,一般代表可疑淋巴结转移至同侧中央区和同侧侧颈区、对侧中央区、对侧侧颈区以及上纵隔区。


推荐12:对于HMTC家系突变基因携带者,从婴幼儿即可定期进行血清CT监测,有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗


目前,国内外指南均对遗传性甲状腺髓样癌(hereditary MTC,HMTC)家系突变基因携带者推荐行预防性全甲状腺切除术[21]。原则上,对于年龄>5周岁的无症状的多发性内分泌腺瘤2A型和家族性MTC患者,以及1周岁以上的无症状的多发性内分泌腺瘤2B型患者,若血清基础CT值>40pg/mL,需采取彻底的手术治疗。对血清CT<30pg/mL,携有RET突变基因的青少年HMTC患者,宜采取预防性甲状腺切除术。对血清CT高于界值(10pg/mL)者宜密切随访,也可考虑进行预防性甲状腺切除术[22-23]


2. 血清学辅助MTC术后管理推荐


13:CT及CEA可作为MTC术后管理、预后预测的重要监测指标
有研究显示甲状腺组织完全切除后,血清CT值应该低于检测下限[24]。考虑到CT半衰期及代谢等因素,一般建议术后CT最低值检测的最佳时间为术后3个月[25]


但考虑到不同患者的瘤负荷不同,可将术后血清CT和CEA检测的时间分为1周、1个月、3个月和半年,如低于检测下限或在正常参考范围内,则采取定期术后复查,初始复查周期为半年,如病情稳定则逐渐延长至1次/年。

甲状腺癌血清标志物最佳临床截断值的探寻,以获得最优的临床特异性和敏感度:随着检测方法学不断进步,试剂的准确性随之不断提升,今后需要更多研究获得最优的检测截断值应用于临床,从而提高对肿瘤状态评估、肿瘤复发的预测价值。

【参考文献】

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